様式第１号（第７条関係）
年　　月　　日
石川町長　様

石川町乳児等通園支援事業利用認定申請書
　乳児等通園支援事業を利用したいので，石川町乳児等通園支援事業実施規則第７条第１項の規定により，次のとおり申請します。
申請者（保護者）	フリガナ		利用児童との続柄		
	氏　　名				
	住　　所		
	電話番号		
利用児童	フリガナ		性別	□男
□女	
	氏　　名				
	住　　所	□申請者と同じ
□申請者と別（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	生年月日	　　　　　年　　月　　日（申請時点の年齢　　　歳　　ヶ月）	
	障がいの有無	□なし
□あり（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
※手帳の写しを添付してください。	
	医療的ケアの必要性	□なし
□あり（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	アレルギーの有無	□なし
□あり（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	その他配慮が必要なこと